Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte:
- Impacto das complicações relacionadas à ventilação mecânica
- Critérios diagnósticos de pneumonia hospitalar
- Eventos associados à ventilação mecânica
Quais e qual a importância das complicações relacionadas à ventilação mecânica?
Pacientes hospitalizados apresentam alto risco de pneumonia e outras complicações pulmonares, principalmente pacientes em ventilação mecânica.
A pneumonia adquirida no hospital é uma importante infecção nosocomial. Ela afeta cerca de 1 em 100 pacientes em geral e até 1 em cada 10 pacientes em ventilação mecânica invasiva. A verdadeira incidência de pneumonia nosocomial é difícil de discernir, porque os critérios diagnósticos variam amplamente, correlacionam-se mal com a histologia, são frequentemente subjetivos e são aplicados de forma diferente por diferentes pesquisadores.
Muitos hospitais relataram reduções dramáticas nas taxas de PAV nos últimos 20 anos, contudo se a extensão deste declínio aconteceu por melhora do atendimento ou pela aplicação mais rigorosa dos critérios de vigilância ainda permanece subjetiva e incerta. Pesquisas clínicas sugerem que 5 a 10% dos pacientes que estão sob ventilação permanecem sendo tratados para pneumonia associada à ventilação mecânica. Em uma auditoria independente conduzida pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid relataram que as taxas de PAV permaneceram estáveis entre 2005 e 2013.
Pacientes em ventilação mecânica correm o risco de uma variedade de complicações graves, além da pneumonia. Exemplos incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, sobrecarga de líquidos, atelectasia, pneumotórax, barotrauma e embolia pulmonar. O CDC criou definições de eventos associados à ventilação mecânica para melhor capturar a amplitude das complicações graves associadas à ventilação mecânica. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes ventilados mecanicamente desenvolvem eventos associados à ventilação mecânica.
A pandemia do COVID-19 trouxe um aumento na incidência de pneumonia nosocomial, devido a um aumento na chance de os pacientes desenvolverem uma infecção respiratória aguda grave adquirida em hospital e infecções bacterianas adquiridas em hospital.
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), eventos associados à ventilação mecânica (EAV) e pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica (NV-HAP) são prejudiciais aos pacientes e aumentam os custos.
A mortalidade atribuível ou letalidade da PAV é estimada em aproximadamente 10%, mas varia consideravelmente de acordo com o tipo e a gravidade da doença subjacente.
PAV e EAV prolongam a duração da ventilação mecânica invasiva, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital, além de aumentar o risco de mortalidade. Também estão associados a um maior uso de antimicrobianos e custos elevados. Pacientes com EAV são aproximadamente 50% mais propensos a morrer em comparação com pacientes semelhantes com PAV. NV-HAP está associado a uma duplicação do tempo até a alta e taxas de mortalidade substancialmente mais altas em comparação com pacientes semelhantes sem NV-HAP.
Existe consenso e qual a precisão dos critérios diagnósticos de pneumonia hospitalar?
Apesar da importância clínica da pneumonia, nossa capacidade de realizar uma vigilância precisa da pneumonia é muito limitada.
A pneumonia geralmente é definida por fatores clínicos, radiográficos e critérios microbiológicos. Esses instrumentos diagnósticos não são sensíveis nem específicos em relação à histopatologia. Além disso, os sinais e sintomas usados para diagnosticar pneumonia são subjetivos, o que leva a uma variabilidade interobservador substancial. Os dados registrados são semelhantemente imprecisos. Melhorias nas taxas de PAV não se correlacionam de forma confiável com melhorias nos resultados.
As fraquezas das definições tradicionais de vigilância de pneumonia limitam sua utilidade para medir os impactos dos programas de melhoria do atendimento e para comparar a qualidade do atendimento entre diferentes unidades de saúde.
Quais critérios diagnósticos de eventos adversos associados à ventilação (EAVV, segundo o CDC?
O CDC criou definições de EAV para tentar superar a subjetividade, a complexidade e o foco limitado das definições tradicionais de vigilância de PAV. As definições de EAV foram projetadas para capturar uma série de complicações graves da ventilação mecânica, sendo objetivas, reprodutíveis e passíveis de automação.
Os EAVs são oriundos a partir de elevações nos parâmetros do ventilador após um período de parâmetros estáveis ou decrescentes do ventilador.
Existem 3 níveis reunidos de EAVs em adultos: condições associadas ao ventilador, complicações associadas ao ventilador relacionadas à infecção e possíveis pneumonia associada à ventilação mecânica. Subcategorias semelhantes para pacientes pediátricos estão sendo avaliados, mas ainda não foram adotados pelo CDC.
Em adultos, condições associadas à ventilação e complicações associadas à ventilação são sinônimos e são definidos como um aumento na pressão expiratória final positiva mínima diária (PEEP) de ≥ 3 cm H2O sustentado por ≥ 2 dias corridos, após ≥ 2 dias de PEEP mínima diária estável ou decrescente, ou um aumento na fração inspirada de oxigênio (FiO2) de ≥ 20 pontos sustentado por ≥ 2 dias, após ≥ 2 dias de mínimo diário estável ou decrescente dos níveis de FiO2.
Evento associado a infecção pela ventilação mecânica é definida como um complicações associadas ao ventilador com indicações simultâneas de possível infecção, ou seja, uma temperatura anormal (< 36 ou > 38°C) ou contagem de glóbulos brancos (≤ 4.000 ou ≥ 12.000 células/mm3) e 1 ou mais novos antibióticos iniciados que continuam por ≥ 4 dias, todos começando dentro de 2 dias, antes ou por 2 dias após o início das complicações associadas ao ventilador.
A possível pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como uma complicação associada a infecção pela ventilação mecânica com indicações de que a infecção pode estar localizada nos pulmões. Requer culturas de secreção respiratória positivas para organismos potencialmente patogênicos, culturas positivas de líquido pleural, ensaios positivos para vírus respiratórios ou Legionella, ou histopatologia sugestiva concomitante a complicação associada a infecção pelo ventilador mecânico. O critério de cultura pode ser cumprido por meio de culturas quantitativas acima de vários limites que variam dependendo do tipo de amostra ou por meio de culturas positivas com qualquer quantidade de crescimento se houver evidência de coloração de Gram junto a purulência.
Em crianças e neonatos, um evento associado à ventilação mecânica pediátrica é definido como um aumento na pressão média diária mínima das vias aéreas de ≥ 4 cm H2O sustentado por ≥ 2 dias corridos, após ≥ 2 dias de pressão média diária mínima estável ou decrescente nas vias aéreas ou um aumento na FiO2 de ≥ 25 pontos sustentado por ≥ 2 dias, após ≥ 2 dias de FiO2 mínimas diárias estáveis ou decrescentes.
Existem 2 subcategorias de evento associado à ventilação mecânica em adultos: complicações associadas ao ventilador relacionadas à infecção e possível pneumonia associada à ventilação mecânica. Subcategorias semelhantes para pacientes pediátricos estão sendo avaliadas, mas ainda não foram adotadas pelo CDC.
Eventos associados à ventilação mecânica não é sinônimo de PAV. Apenas aproximadamente 25 a 33% dos eventos associados à ventilação mecânica são devidos a pneumonia e muitas pneumonias leves não atendem aos limiares de evento associado à ventilação mecânica para aumento das configurações do ventilador.
Estudos qualitativos sugerem que a maioria dos eventos associados à ventilação mecânica em adultos e crianças é causada por pneumonia, sobrecarga hídrica, atelectasia e/ou síndrome respiratória aguda.
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Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713
Links relacionados:
https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext
https://ccihcursos.com.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
https://ccihcursos.com.br/prevencao-de-pav/
https://ccihcursos.com.br/pneumonia-hospitalar/
https://ccihcursos.com.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-nao-associada-a-ventilacao-mecanica/
Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo
https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/
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